Integração do Scanner Facial em Reabilitação Total Imediata.

1Dr Miguel Stanley: Médico Dentista, Departamento de Reabilitação Oral, White Clinic, Lisboa.

2Dra Ana Paz: Médica Dentista, White Clinic, Lisboa.

3 Dr Carlos Morais: Médico Dentista, Departamento de Endodontia, White Clinic, Lisboa.

4 Dra Inês Miguel: Médica Dentista, Departamento de Dentisteria Estética, White Clinic, Lisboa.

5Dra Susana Gomes: Médica Dentista, Departamento de Reabilitação Oral, White Clinic, Lisboa.

scientificdepartment@whiteclinic.pt

Introduçào

Nos últimos anos, os procedimentos de reabilitação oral imediatos em pacientes edêntulos reabilitados com implantes dentários têm sido um tema de grande interesse entre clínicos. [1, 2].

Este tipo de tratamentos são desafiantes devido aos múltiplos passos tanto cirúrgicos como protéticos necessários para obter uma funçào e estética satisfatórias. Este tipo de tratamentos complexos muitas vezes confrontam-se com uma serie de desafios: falta de tempo clínico, maior número de consultas, desconforto para o paciente, e custos clínicos elevados [3, 4]. A prótese imediata proporciona uma serie de vantagens: evita problemas sociais e psicológicos por parte do paciente uma vez que não tem de experienciar um período de edentulismo prolongado. Outra das grandes vantagens é o facto da prótese ajudar no controlo da hemorragia, fazendo uma compressão ligeira dos tecidos após a cirurgia, e promove a cicatrização protegendo o local cirúrgico. A prótese também ajuda na manutençào da dimensão vertical (DVO), proporciona um suporte dos tecidos labiais e dos músculos do andar inferior da face, de forma a manter um tónus muscular e posicionamento lingual adequados, e em certos casos serve de ajuda para modelagem gengival, otimizando a estética da zona de transiçào [3].

há importante referir que a reabilitação total apresenta uma serie de desafios, uma vez que o objetivo não é só conseguir resolver o problema funcional do paciente, mas também as suas expectativas estéticas. A disponibilidade de toda a informação a nível dentário, esquelético e dos tecidos moles ajudam a obter um resultado satisfatório [5]. Os métodos convencionais de avaliação facial estão baseados na limitação da mediçào de imagens bidimensionais (2D), tais como a captação de uma serie de imagens 2D de diferentes ângulos [6]. A imagem tridimensional (3D) é essencial para a avaliação dos tecidos moles, a qual é importante sobretudo na arcada superior, permitindo obter uma estética adequada. [7]. Os scanners faciais 3D proporcionam uma réplica virtual do paciente que poderá ser utilizada para atingir um diagnóstico e plano de tratamento ajustados à s necessidades do paciente. Esta informação pode ser utilizada como uma avaliação digital quando a posiçào dos dentes é alterada, para estabelecer a forma e a cor dos dentes dependendo da estética facial do paciente, e para fabricar mockups virtuais ou próteses provisórias [5].

O objetivo deste estudo clínico é apresentar a integração do scanner facial 3D num protocolo de reabilitação oral complexa.

Caso Clínico

Em Novembro de 2016, uma paciente do género feminino de 64 anos de idade dirigiu-se a uma consulta na White ™ Clinic com o objetivo de recuperar o seu sorriso. Após uma avaliação clínica e radiográfica (Figura 1 e 2), que inclui o exame radiográfico CBCT (Cone bean computerized tomography) (Carestream 9500, Carestream ®), o plano de tratamento proposto foi baseado no conceito No half smiles®. O objetivo deste conceito é reabilitar o sorriso de uma forma biológica, funcional e estética, contendo uma forte componente emocional, uma vez que o objetivo principal é proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida em todas as vertentes.

Figura 1 e 2. 1.Ortopantomografia Inicial. 2. Fotografia Inicial
Figura 1 e 2. 1.Ortopantomografia Inicial. 2. Fotografia Inicial 

O plano de tratamento inclui uma fase cirúrgica e uma fase protética, que se encontra dividida em fase temporária e definitiva.  

Foram feitas fotografias intra e extra orais (frontal, lateral e a 45°) com uma câmara digital (DSLR), e foi feito um scanner facial (Face Hunter, Zirkonzahn®) para auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento.

A fase cirúrgica teve inicio na mandíbula, onde se procedeu à  extração dos dentes 31, 32, 41, 42 e 47, uma vez que apresentavam um mau prognóstico (mobilidade grau III), e foram colocados implantes imediatos na localização dos dentes 32 (3.5à˜xL13mm T=50 Anyridge Megagen®, Korea), 42 (3.5à˜xL13mm T=50 Anyridge Megagen®, Korea), 36 (4à˜xL8.5mm T=50 Anyridge Megagen®, Korea) e 46 (4à˜xL8.5mm T=50 Anyridge Megagen®, Korea). Os alvéolos foram preparados com um instrumento ultrassónico (Piezomed®) (Figura 3), e de seguida procedeu-se à  colocação de implantes (Figura 4) com concomitante regeneração (Figura 5)  óssea mediante a utilização de xenoenxerto (Gen-Os ,OsteoBiol®, Italy). Foram colocados dois pilares metálicos provisórios (Megagen®, Korea) na posiçào dos dentes 32 e 42.

Figura 3. Utilização de instrumento ultrassónico Piezomed ®
Figura 3. Utilização de instrumento ultrassónico Piezomed ®. 
Figura 4. 1.Colocação de implantes no 5º sextante AnyRidge, MegaGen®
Figura 4. Colocação de implantes no 5º sextante AnyRidge, MegaGen®
Figura 5. Regeneração óssea com Gen-Os, Osteobiol ®
Figura 5. Regeneração óssea com Gen-Os, Osteobiol ®. 

No maxilar superior, foi aberto um retalho para a colocação de implantes (Figura 6), e foi feita modelação óssea com um instrumento ultrassónico (Piezomed®). Os implantes (Figura 7) foram colocados na posiçào dos dentes 13 (4à˜xL10mm T=50 Anyridge Megagen®, Korea), 11 (3.5à˜xL15mm T=50 Anyridge Megagen®, Korea) e 22 (3.5à˜xL15mm T=50 Anyridge Megagen®, Korea). A regeneração óssea foi feita com xenoenxerto (Gen-Os ,OsteoBiol®, Italy) com i-PRF e membranas de a-PRF.

Figura 6. Retalho maxilar
Figura 6. Retalho maxilar
Figura 7. Colocação de implantes AnyRidge Megagen® no 2º sextante
Figura 7. Colocação de implantes AnyRidge Megagen® no 2º sextante. 

Foram colocados três pilares temporários: um pilar multi-unit cilíndrico temporário (na posiçào do 22), um fuse abutment (na posiçào do 11) e um pilar provisório metálico (na posiçào do 13) (Megagen®, Korea) (Figura 8). O retalho foi encerrado com sutura em nylon 5-0 (Hu-Friedy®), sem tensão e utilizando a técnica de sutura deep apical mattress, descrita pelo Prof. Choukroun.

Figura 8. Colocação de abutments no 2º sextante, enxerto ósseo com i-PRF e membrana de a-PRF.
Figura 8. Colocação de abutments no 2º sextante, enxerto ósseo com i-PRF e membrana de a-PRF. 

Foram colocadas coroas provisórias feitas em bisacryl A2 (Structur 3, VOCO®, Germany) imediatamente após a cirurgia. As estruturas provisórias foram aparafusadas nos pilares provisórios (Figura 9).

Figura 9. 1.Fotografia pós operatório. Estrutura superior e inferior em structur3, Voco®
Figura 9. 1. Fotografia pós operatório. Estrutura superior e inferior em structur3, Voco®
Figura 10. RX pós operatório
Figura 10. RX pós operatório. 

Após a cirurgia fui aplicado durante 8 min o laser ATP 38 (Swiss Bio Inov®), baseado no principio Low level laser therapy (LLLT) que atua a nível do metabolismo celular, e proporciona um melhor e mais célere pós-operatório ao paciente.

Foi prescrita a utilização de ácido hialurónico 0,2% formato gel (Gengigel®, Ricerfarma) e ácido hialurónico em formato para bochecho 0,1 %  (Gengigel First Aid®Â , Ricerfarma), com indicação para ser utilizado durante a semana após a cirurgia, com o objetivo de ajudar na cicatrização.

Um mês após a colocação de implantes, foram tiradas impressões definitivas em poliéter (Impregum Penta, 3M) para proceder à  fabricação de estruturas PMMA.

Após uma semana, foi fabricada uma estrutura provisória PMMA CAD-CAM, a qual foi aparafusada aos implantes (Anyridge Megagen®, Korea) da arcada superior.

Figura 11. Uma semana de follow-up
Figura 11. Uma semana de follow-up. 

Em Março de 2017, foram feitos os preparos dos dentes inferiores 45, 44, 43, 34 e 35.

Foram feitas impressões definitivas (Impregum Penta®, 3M), fotografias intraorais e scanner facial FaceHunter, Zirkonzhan®), e a informação foi enviada ao laboratório.

As próteses finais foram planeadas graças ao software Zirkonzhan Modellier, que trabalha com a informação registada pelo scanner facial (FaceHunter, Zirkonzhan®) (Figura 12).

Figura 12. Sequência do scanner facial, FaceHunter, Zirkonzhan®.
Figura 12. Sequência do scanner facial, FaceHunter, Zirkonzhan®. 

Em Abril de 2017, foi realizado o teste de passividade e foi testado o try-in da arcada superior.

Nesse mesmo mês, foi diagnosticado uma pulpite irreversível no dente 35, e foi realizada um tratamento endodà´ntico com sucesso. O procedimento foi realizado com isolamento absoluto, e os canais instrumentados com o sistema de limas mecanizadas ProTaper Gold (Denstplay®). O protocolo de irrigação utilizado foi NaOCl 5,25% durante a instrumentação, ácido cítrico 10% no fim da instrumentação para uma otimização da desinfeçào dos canais, e por último foram novamente irrigados com NaOCl 5,25%. Foi também feita uma ativação manual dinâmica do NaOCl com o cone de gutta durante 1 min. Após a secagem de canais com cones de papel, os canais foram obturados com sistema de onda contínua (B&L, Biotech®).

Foram colocadas coroas estratificadas em E-max (Ivoclar Vivadent®) na localização do 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35 e 36, e uma ponte em zircónio (Zirkonzhan ®) com estratificação em cerâmica E-max (Ivoclar Vivadent®)  na localização do 42, 41, 31 e 32. As coroas e a ponte foram cimentadas com ionómero de vidro modificado com resina (Relyx à¤, 3M).

Em Maio de 2017, a prótese definitiva híbrida em zircónia translúcida (Zirkonzhan®) com estratificação em cerâmica E-max (Ivoclar Vivadent®) foi aparafusada aos implantes da arcada superior (Figura 13, 14 e 15).

Figuras 13, 14 e 15; 13.Fotografia Intraoral final. 14.Ortopantomografia final. 15. Fotografia extraoral final.
Figuras 13, 14 e 15; 13.Fotografia Intraoral final. 14.Ortopantomografia final.
15. Fotografia extraoral final. 

Discussão

Embora a tecnologia de diagnóstico virtual e o workflow digital tenham evoluído nos últimos anos, a criação de um paciente virtual 3D ainda é algo complexo. Para conseguir criar um paciente virtual 3D, toda a informação digital de diagnóstico deve ser integrada numa só entidade [5; 8-10].

Recentemente os scanners faciais tem vindo a ser introduzidos no workflow digital em medicina dentária como um meio de diagnóstico e marketing, uma vez que permitem ao clínico explicar ao paciente o seu problema, e com ajuda de um software, mostrar uma previsão do resultado final [11].

O scanner facial também é uma excelente ferramenta de comunicação entre o clínico e o laboratório. Permite ter uma visão dinâmica e tridimensional do sorriso do paciente, sendo um excelente auxílio para a determinação da linha do riso e de outras linhas estéticas.

O Face Hunter (Zirkonzhan®) é um scanner facial que foi utilizado neste caso clínico para a digitalização da face do paciente. Em combinação com ao scanner intraoral, o Face Hunter permite conectar a imagem digital do scanner intraoral com a informação do scanner facial, usando o articulador virtual, o qual nos permite controlar o arco facial virtualmente, e obter resultados mais precisos. Além disso, em combinação com o software CAD/CAM, é possível alcançar uma previsão ainda mais precisa do resultado final.

Graças aos diferentes tipos de tecnologia existentes, hoje em dia é possível criar uma restauração baseada na imagem facial do paciente, assim como também demonstrar ao paciente uma previsão do resultado final.

Conclusão

Neste caso clínico em particular, o scanner facial ajudou na obtençào de um diagnóstico mais exato e a alcançar um resultado final de reabilitação mais preciso. O auxilio que esta tecnologia proporcionou na comunicação entre médico dentista e técnico de prótese foi um elemento chave para o sucesso desta reabilitação.

Referências

  1. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Taschieri S, Weinstein R. Systematic review of survival rates for immediately loaded dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2006; 26:249–263.
  2. Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1)CD003878.
  3. Bouma LO, Mansueto MA, Koeppen RG. A nontraditional technique for obtaining optimal esthetics for an immediate denture: a clinical report. J Prosthodont 2001;10:97-101.
  4. Enrico Agliardi, Stefano Panigatti, Matteo Clerico`, Cristina Villa, Paulo Malo`. Immediate rehabilitation of the edentulous jaws with full fixed prostheses supported by four implants: interim results of a single cohort prospective study. Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010; 459–465.
  5. Hassan B, Gimenez Gonzalez B, Tahmaseb A, Greven M, Wismeijer D. A digital approach integrating facial scanning in a CAD-CAM workflow for complete-mouth implant-supported rehabilitation of patients with edentulism: A pilot clinical study. J Prosthet Dent. 2017 Apr;117(4):486-492.
  6. Berlin NF, Berssenbrugge P, Runte C, Wermker K, Jung S, Kleinheinz J, et al. Quantification of facial asymmetry by 2D analysis—A comparison of recent approaches. J Craniomaxillofac Surg. 2014; 42(3): 265–271. pmid:24041610.
  7. Rangel FA, Maal TJ, Bergé SJ, van Vlijmen OJ, Plooij JM, Schutyser F, et al. Integration of digital dental casts in 3-dimensional facial photographs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:820-6.
  8. Ayoub AF, Xiao Y, Khambay B, Siebert JP, Hadley D. Towards building a photo-realistic virtual human face for craniomaxillofacial diagnosis and treatment planning. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:423-8.
  9. Kau CH. Creation of the virtual patient for the study of facial morphology. Facial Plast Surg Clin North Am 2011;19:615-22.
  10. Tzou CH, Frey M. Evolution of 3D surface imaging systems in facial plastic surgery. Facial   Plast Surg Clin North Am 2011;19:591-602.
  11. Harris BT, Montero D, Grant GT, Morton D, Llop DR, Lin WS. Creation of a 3-dimensional virtual dental patient for computer-guided surgery and CAD- CAM interim complete removable and fixed dental prostheses: a clinical report. J Prosthet Dent 2017;117:197-204.

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